Boek 7 Artikel 454 (7:454 BW)

Het medisch dossier en hoe lang het bewaard blijft

De hulpverlener richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Hij houdt in het dossier aantekening van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en neemt andere gegevens daarin op, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.
De hulpverlener voegt desgevraagd een door de patiënt afgegeven verklaring aan het dossier toe.
Onverminderd het bepaalde in artikel 455 bewaart de hulpverlener het dossier gedurende twintig jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop de laatste wijziging in het dossier heeft plaatsgevonden, of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit.

Toelichting

Goede zorg vraagt om een goed geheugen. Artikel 7:454 BW verplicht de hulpverlener daarom een dossier aan te leggen over de behandeling van de patiënt en daarin vast te leggen wat er over zijn gezondheid bekend is en wat er is gedaan. Het dossier is niet alleen een werkinstrument voor de behandelaar; het is ook de basis waarop de patiënt later kan nagaan wat er is gebeurd.

Wat erin hoort

In het dossier komen de gegevens over de gezondheid van de patiënt en de verrichtingen die bij hem zijn uitgevoerd. Daarnaast mogen andere gegevens worden opgenomen, maar alleen voor zover dat voor goede zorg aan deze patiënt nodig is. Die begrenzing werkt twee kanten op: wat nodig is moet erin, en wat niet nodig is hoort er niet in. Aantekeningen over de afwegingen bij een diagnose, over gegeven informatie en over verleende toestemming horen bij het eerste.

Een eigen verklaring toevoegen

De patiënt is niet alleen onderwerp van het dossier. Vraagt hij erom, dan moet de hulpverlener een door hem afgegeven verklaring toevoegen. Zo kan hij zijn eigen visie op wat er is gebeurd of op een diagnose naast die van de behandelaar zetten. De hulpverlener hoeft zijn eigen aantekening niet te wijzigen, maar hij mag de verklaring van de patiënt evenmin weigeren.

De bewaartermijn

Het dossier moet twintig jaar worden bewaard, gerekend vanaf het moment waarop er voor het laatst iets in is gewijzigd. Bij een langlopende behandeling begint die termijn dus telkens opnieuw te lopen. De termijn kan bovendien langer zijn: als de zorg van een goed hulpverlener dat redelijkerwijs meebrengt, moeten de gegevens langer worden bewaard. Dat kan spelen bij een chronische of erfelijke aandoening, waarbij oude gegevens jaren later nog van belang zijn voor de patiënt of voor zijn behandeling.

De grens: het vernietigingsrecht

De bewaarplicht staat naast het recht van de patiënt om vernietiging te vragen. Artikel 7:455 BW gaat daarover: doet de patiënt zo'n verzoek, dan gaan de gegevens in beginsel weg, ook als de twintig jaar nog niet om zijn. De bewaartermijn is dus geen argument om zo'n verzoek te weigeren; alleen de uitzonderingen uit dat artikel kunnen dat.

Een voorbeeld. Iemand is jarenlang onder behandeling geweest en wil vijftien jaar na de laatste afspraak nagaan welke medicijnen hij destijds kreeg. Het dossier moet er dan nog zijn. Werd er in de tussentijd nog iets aan toegevoegd, bijvoorbeeld een brief van een specialist, dan is de termijn vanaf dat moment opnieuw gaan lopen.

In de praktijk

Voor patiënten is het nuttig te weten dat het dossier er lang blijft en dat zij hun eigen verklaring kunnen laten toevoegen als zij het ergens niet mee eens zijn. Voor hulpverleners is de dossierplicht meer dan administratie: bij een klacht of een claim is het dossier vaak het enige bewijs van wat er is besproken en afgewogen. Ontbreekt daarin iets belangrijks, dan werkt dat in het nadeel van degene die het had moeten opschrijven.

Redactionele toelichting . Geen juridisch advies.

Wettekst